Vul hieronder uw gegevens in:
Naam: *
Adres: *
Postcode:
Woonplaats: *
E-mailadres: *
Telefoonnummer: *
Referentienummer betreffende polis (indien van toepassing):
Voor een snelle en zorgvuldige behandeling van uw klacht vragen wij u, uw klacht zo concreet mogelijk te beschrijven.
Omschrijving klacht(en): *
Indien relevant: als u al een idee heeft over een mogelijke oplossing of anderszins de reactie die u van ons verwacht: wat zou dat dan zijn?
Gewenste oplossing/reactie:
Heeft u al telefonisch of per e-mail contact gehad over de klacht, en zo ja met wie, en wat is daarvan het resultaat?
Naam contactpersoon:
Resultaat tot nu toe:
Stuur een kopie van deze klacht naar mijn eigen e-mailadres
* verplicht invullen
