Kifid: psychische klachten en psychiatrische stoornis zijn niet hetzelfde
Geplaatst op: 30-09-2019, 12:27:02
De Goudse Schadeverzekeringen heeft terecht de uitkering stopgezet aan een arbeidsongeschikte horecaondernemer. Reden: arbeidsongeschiktheid in de zin van de verzekeringsvoorwaarden is niet aan de orde. Van psychische klachten is weliswaar sprake; echter geeft de verzekering alleen dekking wanneer sprake is van arbeidsongeschiktheid als gevolg van een psychiatrische stoornis.
De man sloot in 2009 een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij De Goudse. In de voorwaarden is vastgelegd dat van arbeidsongeschiktheid alleen sprake is wanneer objectief medisch is vast te stellen dat hij aan een stoornis lijdt , die verband houdt met een ziekte of ongeval. Uitsluitend het beroep van horecaondernemer is verzekerd en bovendien moet er sprake van zijn dat verzekerde ten minste 25% ongeschikt is om zijn eigen beroep uit te voeren.
Spanning
In oktober 2016 meldde de man zich arbeidsongeschikt bij zijn verzekeraar als gevolg van spanning gerelateerde klachten. Hij kreeg daarop een uitkering en werd in de periode daarna begeleid om zijn werkzaamheden te kunnen hervatten. Dat lukte deels, maar eind 2017 meldde hij aan zijn verzekeraar dat het hem toch niet was gelukt om aan de slag te gaan. Hij was weer 75% arbeidsongeschikt.
Uitkering gestaakt
Daarop schakelde De Goudse een expert in voor de afname van een zogeheten psychiatrische expertise om vast te stellen of sprake is van een psychiatrische stoornis. Conclusie: die is niet aan de orde. Omdat dit betekent dat niet aan de voorwaarden is voldaan om in aanmerking te komen voor een uitkering, wordt die per 1 april 2018 beëindigd.
Second opinion
De man was het daar niet mee eens en vroeg een second opinion. In mei 2018 concludeerde een tweede psychiater hetzelfde als de eerste. Omdat de uitkering daarop werd gestaakt, stapte de ondernemer naar de geschillencommissie van Kifid. Hij meent dat hij zijn taken en rollen binnen zijn bedrijf niet meer kan vervullen en daarom recht heeft op een uitkering. In zijn optiek betekent een beroepsarbeidsongeschikheidsverzekering dat de verzekeraar moet voorzien in een uitkering als hij zijn werk niet meer kan doen.
Voorwaarden
Hierbij gaat de ondernemer er echter aan voorbij dat van dekking onder de verzekering alleen sprake is onder voorwaarden. En daar voldoet hij niet aan nu twee psychiaters hebben vastgesteld dat geen sprake is van een psychiatrische stoornis. “De commissie is van oordeel dat de expertiserapporten op een zorgvuldige wijze tot stand zijn gekomen en dat de conclusies deugdelijk zijn onderbouwd. Van een consument die de juistheid van de constateringen en conclusies bestrijdt, mag worden verlangd dat hij zijn stellingen deugdelijk onderbouwt”, aldus de geschillencommissie in een bindende uitspraak. “Verzekeraar heeft op basis daarvan op goede gronden mogen aannemen dat geen sprake is van arbeidsongeschiktheid als gevolg van een ziekte (lees: psychiatrische stoornis) in de zin van de voorwaarden en mocht om die reden de uitkering beëindigen.”
Bron: bijdrage van Annet van den Berg van 30 september 2019 op www.amweb.nl