Kifid: Amersfoortse straft AOV-klant te hard voor late reactie en neemt daarna zelf te veel tijd
Geplaatst op: 05-07-2019, 14:15:03
Tijd is relatief, maar de interpretatie die inkomensverzekeraar De Amersfoortse er aan geeft, kan niet op goedkeuring rekenen van Kifid. Het ASR-label beëindigde onterecht de verzekering van een AOV-klant die een paar dagen te laat reageerde op het verzoek om een medische machtiging. Daarna meldt de verzekeraar zelf negen maanden te laat dat sprake is van verzwijging. De Geschillencommissie bepaalt daarom dat De Amersfoortse de claim opnieuw in behandeling moet nemen.
Bij zijn aanvraag van een AOV in 2007 meldt een klant dat zij korte periode lies- en heupklachten en lagerugklachten heeft gehad. De Amersfoortse verricht daarop een Klein Gericht Onderzoek (KGO). De keuringsarts maakt melding van spontaan ontstane klachten gedurende twee maanden. Ook zijn er rug- en bekkenklachten genoteerd uit de tijd van een zwangerschap in 2004. De verzekering komt vervolgens tot stand met een uitkeringsdrempel van 35%.
Slijtage
Begin 2013 meldt de vrouw zich per januari 2012 volledig arbeidsongeschikt. Ze heeft slijtage in heup en rug en last van spieraandoening fibromyalgie. Op het schadeformulier geeft ze aan dat de klachten in 2004 zijn begonnen, dat in 2011 een diagnose is gesteld en dat ze begin 2012 een heupoperatie heeft ondergaan.
De medisch adviseur van De Amersfoortse vraagt medische informatie op en concludeert daaruit dat er al langer klachten zijn. De arbeidsdeskundige beoordeelt vervolgens de vrouw per 1 februari 2014 minder dan 35% arbeidsongeschikt, en geschikt voor haar eigen werk.
Verzwijgingsonderzoek
De verzekeraar start aansluitend een verzwijgingsonderzoek. Gedurende een paar maanden weigert de vrouw een medische machtiging daarvoor af te geven omdat ze eerst wil weten over welke medische informatie De Amersfoortse al beschikt. Uiteindelijk wordt de medische machtiging aangepast. Die krijgt de vrouw op 15 augustus 2014 met de mededeling dat die op 3 september 2014 ondertekend bij de verzekeraar binnen moet zijn. Bij weigering zou De Amersfoortse de AOV beëindigen.
Dat doet de verzekeraar daadwerkelijk als op 10 september nog geen machtiging binnen is. Daarbij laat De Amersfoortse weten dat de vrouw rug-, heup-, en liesklachten die sinds 2003 bestaan heeft verzwegen. “Als wij hadden geweten dat verzekerde langdurig met dergelijke klachten (…) werd geconfronteerd, zouden wij de verzekering niet hebben gesloten.”
Terugkerende klachten
Maar op 15 september krijgt De Amersfoortse alsnog de ondertekende medische machtiging. Voor de verzekaar is dat geen reden de beëindiging terug te draaien. Wel vraagt de medisch adviseur gegevens op bij de huisarts. Op 12 november 2014 maakt de adviseur rapport op: er is sprake van terugkerende lagerugklachten minder dan vijf jaar voor de ingangsdatum. Ook was er ernstige endometriose (een chronische aandoening aan de baarmoeder). Deze combinatie is aanleiding om de polis af te wijzen, aldus het rapport dat nog niet naar de vrouw wordt gestuurd.
Een halfjaar later (april 2015) vindt bij de rechtbank een voorlopig getuigenverhoor plaats van de vrouw en haar moeder. In oktober 2015 wordt ook de keuringsarts die het KGO uitvoerde gehoord. Op 23 oktober 2015 meldt De Amersfoortse aan de klant dat ze van mening is dat op grond van die verklaringen de verzwijging vaststaat. De verzekeraar stuurt bovendien het rapport van de medisch adviseur van 12 november 2014 mee.
Beëindiging is onredelijk
Omdat de verzekeraar bij zijn besluit blijft, klopt de vrouw aan bij Kifid. Daar vordert ze uitkering met terugwerkende kracht tot 1 februari 2014 op basis van volledige arbeidsongeschiktheid. In dat AO-percentage gaat de Geschillencommissie niet in mee. De commissie ziet geen gronden om zonder meer uit te gaan van een volledige mate van ongeschiktheid.
De Geschillencommissie komt de vrouw wel op ander vlak tegemoet. De Amersfoortse had namelijk niet de verzekering mogen beëindigen na het verlopen van de reactietermijn voor de medische machtiging. Dat beoordeelt Kifid als onredelijk. De beëindiging had grote gevolgen voor de positie van de vrouw. “Consument is mogelijk blijvend arbeidsongeschikt en hierdoor waarschijnlijk niet meer verzekerbaar, zeker niet in combinatie met een opzegging.”
Er was bovendien geen sprake van ‘kwade trouw’. Het ging om een overschrijding van tien dagen, en de gemachtigde van de vrouw was op dat moment met vakantie. Verder is de verzekeraar niet in zijn belangen geschaad.
Termijn van twee maanden
Vervolgens stelt Kifid de vraag of De Amersfoortse zich in de brief van 23 oktober 2015 mocht beroepen op de gevolgen van niet-nakoming van de mededelingsplicht. Dat is niet het geval. De medisch adviseur schreef bijna een jaar eerder al (12 november 2014) dat zij zou hebben geadviseerd de verzekeringsaanvraag af te wijzen.
“Dat Verzekeraar eerst de uitkomst van de voorlopige getuigenverhoren heeft afgewacht doet daaraan niet af. Verzekeraar had zich na ontvangst van de medische informatie van de medisch adviseur moeten inspannen om binnen redelijke termijn, maar in ieder geval binnen twee maanden (artikel 7:929 lid 1 BW) na 12 november 2014, vast te stellen of Consument haar mededelingsplicht was nagekomen of niet”, aldus de uitspraak.
De Amersfoortse verstuurde die boodschap ruim elf maanden nadat de medisch adviseur haar conclusies had getrokken, negen maanden te laat. “Dit brengt naar het oordeel van de Commissie mee dat Verzekeraar de gevolgen van het niet nakomen van de mededelingsplicht niet kan inroepen”, aldus Kifid.
Claim opnieuw in behandeling
De Geschillencommissie bepaalt dat De Amersfoortse de claim opnieuw in behandeling moet nemen. Er moet binnen een maand een arbeidskundig onderzoek worden gestart om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen. Op basis van de uitkomst daarvan moet de claim worden afgewikkeld. De uitspraak is bindend.
Bron: bijdrage van 5 juli 2019 van Paul de Kuyper op www.amweb.nl